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    焦虑和恐怖的心理咨询

焦虑是一种不愉快的心情状态,一种惧怕的主观体验或紧张(如恐怖、担忧、惊慌、哥儿无措、惊恐或惧怕),并同时伴有躯体的不快(如心悸、呼吸困难、出汗和震颤等)。它可以是正常的情绪影响(如学生参加考试所出现的紧张、焦虑),也可以是病理情绪影响(如焦虑性神经症);症状有轻有重,可以是急性发作发作性的,也可以是慢性持续的;可以是心因性的,也可以是躯体疾病所导致的。总之,焦虑是一种常见的情绪影响,在普通人群中估计约有2-4%的人存在焦虑障碍,其终身患病机率为1025%。恐怖是一种特殊形式的焦虑症状,是对某些特殊处境、物体或在与人交往时产生异乎寻常的、强烈恐惧或紧张不安的内心体验,并发生回避行止,在普通人群有恐怖症状者约为6.3%,但影响社会适应功能者则为0.2%左右。

  一、临床表现

  1.焦虑症:可分躯体性焦虑和精神性焦虑两个方面。精神性焦虑是焦虑症的核心症状,囊括担忧、紧张、不安好感、焦燥不安和惧怕等各别程度的情绪焦虑表现。并伴有易激惹、注意力集中困难和对声光等刺激的敏感。躯体性焦虑主要是交感神经功能的亢进,症状可涉及全身各个系,如消化系:口干、吞咽困难、上腹不快、消化不良;呼吸系:胸闷、吸气困难、过度换气;心血管系:心悸、心前区不快、早搏;泌尿系:尿频、尿急、阳萎、阴冷、痛经及月经紊乱;神经系:耳鸣、视力模糊、头晕及晕厥感;运动系:肌紧张性疼痛、震颤、多数来访者还伴有睡眠障碍,以入睡困难为主。

  2.恐怖症:临床表现为颇具独特性,可归纳为:(1)接触恐惧刺激物时出现焦虑症状。(2)在接触恐惧刺激物先前即为之担忧,出现期待性焦虑。(3)尽量避免接触可能引起恐怖症状的物体或情境,即所谓的回避影响。

  二、诊断及鉴别诊断

  1.焦虑症:依据CCMD-2的基准,焦虑症是"以普及性焦虑或发作性恐怖状态为主要临床相的神经症。常伴连带晕,胸闷,心悸,呼吸困难,口干,尿频,尿急,出汗,震颤和运动性不安等,并非由实际威胁所引起,或其紧张惊恐程度与现实情况很不相称。分普及性焦虑和惊恐发作二类(诊断基准谒见CCMD-2)

  鉴于焦虑是极为常见的情绪问题,首先需要与正常的焦虑影响鉴别,以免诊断扩大化。许多躯体疾病可有焦虑表现,如心绞痛、急性心肌梗塞、低血糖、美尼尔氏病、甲亢、消化性溃疡、嗜铬细胞瘤、二尖瓣脱垂等,须注意鉴别;另外还需注意与抑郁症和其它精神疾病(如老年痴呆、精神分裂症、强迫症和癔症)的鉴别。

  2.恐怖症:"是以恐怖症状为主要临床相的神经症。恐惧惧怕的对象可能是单一的或多样的,常见者有动物、高处、广场、闭室和社交活动等,伴有对惧怕对象或处境的回避行止,且明理其影响不符理,但反复显现,难以控制"(CCMD-21989)。恐怖症可分简单恐惧症、广场恐惧症和社交恐惧症三类。(连带诊断基准谒见CCMD-2)

  一般来说,恐惧症的诊断不很困难,鉴别也比较容易,主要与精神分裂症、抑郁症、疑病症和人格障碍等相鉴别。


  三、咨询中注意的问题

  1.详细了解病史:在心理咨询过程中,首先要对焦虑和恐怖的来访者作一下比较简单的估计,了解来访者对问题的习惯影响方式和现存的主要症状;然后了解来访者的个性特征、早年生活经验、人际瓜葛和社会适应功能;再了解来访者对目前存在的问题在过去和现在是如何看待与解说的;最后,再依据各别的来访者选用相应的治疗方法。

  2.减化问题:多数来访者所表现的症状是多样和复杂的,常常需要治疗医师对来访者的每一症状和每一问题进行推理和分析,通过度析,往往可以发现一些症状的共同特点,抓住这些共同特点,许多其它类似问题便可迎刃而解。如一名妇女,对电梯、隧道和人多的场合发生恐怖,惧怕游泳、挤车、跑步等。治疗医师经过与来访者对这些问题的逐一讨论,发现它们有一下共同特征,就是来访者担心"窒息"。她惧怕在电梯、隧道和汽车里会"窒息";怕游泳是担心呛水和窒息,所有这些,都是恐怖窒息。

  3.成立良好的治疗医患瓜葛。

  四、处理

  1.帮腔性心理治疗:许多情绪焦虑的来访者,可能不一定会用药物,而通过与咨询师的交谈,解说和保证,症状便会得到改善。主要是要把来访者的焦虑症状的性质讲清楚,如告诉一下有心悸症状的来访者:这是一类对应激的正常影响,因情绪而加重,并非心脏疾病所致。来访者常常因对自己的症状缺乏认得和了解而担忧,从而使病况加重。咨询师给予这样的解说有助于切断自我强化的恶性循环。

  2.行止和认知治疗:放松训练是打消紧张,减轻焦虑的一种最简便,易行和有效的方法,其诱导肌肉发松的技术有许多,如渐进性放松训练,生物反馈,催眠,瑜珈和沉思(Meditation)等。焦虑处置训练(anxietymangementtraining.AMT)是国外近10多年来应用较广的一类技术,主要有三个组成部分:(1)自我监测。即每天记录焦虑的发作次数,持续时间,严重程度等。(2)解说和(3)自我放松。暴露激将法或系脱敏等行止技术是恐怖症的主要治疗措施。鹄的在于帮助来访者打消恐怖刺激与焦虑影响之间的条件性联系,以及拮抗回避影响(谒见行止治疗)。对伴有认知歪曲的来访者须在放松训练或行止矫正的根基上合并认知治疗,其中囊括认知矫正,自我教育训练和应激接种训练(stessinoculationtraining)

  3.心理动力学治疗:精神分析学派认为焦虑的发生是鉴于过度的内心冲突对自我产生威胁的结果,而恐怖的发生是被压抑的潜意识焦虑的一种象征和取代的表现。焦虑和恐怖是早期精神分析治疗的主要适应症,但鉴于费时和疗效平衡定,目前较少采用。但近10多年来,HalanD.(1976)StrupH.(1982)等人创立的各种短程动力学心理治疗在国外备受推崇,据报道对焦虑和恐怖症的治疗效果较好。

  4.药物治疗:药物治疗在减轻焦虑,紧张不安等症状方面比其他上述起效快,容易被来访者接受,但应避免应用过滥和使用时间过长,因为部分药物(苯二氮卓类)有成瘾性,一般其他方法使用效果不好的来访者方考虑使用药物治疗,或在咨询过程中,药物合并心理治疗或行止治疗。

  对情绪焦虑,惊恐发作等来访者,可选用百忧解(Prozac)、郁乐复(Zoloft)或赛乐特(Seroxat)等选择性五羟色胺回收抑制剂,三环类抗抑郁剂(丙咪嗪,氯丙咪嗪,多虑平,阿米替林),单胺氧化酶抑制剂(苯乙肼),苯二氮卓类(佳静安定,氯硝安定,安定)b-阻断剂(心得安)也有较好疗效。对于简单恐怖症(如动物或昆虫恐怖)来访者,药物治疗无效。

  5.综合治疗:在咨询过程中,咨询师对焦虑、恐怖来访者的治疗往往是综合治疗,而非单一方法的应用。临床经验表明,约20-30%的广场恐怖症伴惊恐发作的来访者需要药物与行止治疗合用,方可取得至上效果。因此,在心理咨询中,除了药物与连带心理治疗或行止,认知治疗合用外,尚须注意集体治疗,家庭治疗等多种形式的辅助。如在指导来访者进行行止或认知作业练习的过程中,可以邀请其家庭成员共同参与,协助咨询师帮助治疗来访者

 

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